Handboek 12-19

Inhoudsopgave

Sociale Kaart
  Hoofdstuk 14 Psychiatrie
 

14.1 Gestoord gedrag of niet?
14.2 Depressie en suïcidaliteit
14.3 Lichamelijke klachten met een psychische oorzaak
14.4 Stoornissen binnen het autistisch spectrum
14.5 Posttraumatische stressstoornis
14.6 Dwangstoornissen
14.7 Tics
14.8 Dissociatieve stoornissen
14.9 Kinderen van ouders met psychiatrische stoornissen
14.10 Psychosen in de puberteit
14.11 Borderline persoonlijkheidsstoornis
14.12 Eetstoornissen

14.1 GESTOORD GEDRAG OF NIET?

Wat is het?
Soms zijn de problemen zo ernstig en is het gedrag zo afwijkend van de norm, dat men kan spreken van een psychische stoornis. De grens tussen psychisch gestoord en afwijkend gedrag, anders dan door een psychische stoornis, is echter niet scherp en wordt beïnvloed door bijkomende factoren zoals karakterstructuur en sociale en maatschappelijke factoren. Toch is het nuttig in de praktijk enig onderscheid te kunnen maken, omdat dat bepaalt wat er gedaan, of met wie er overlegd wordt.
Veel mensen maken wel eens een periode door waarin het niet zo lekker gaat. Wanneer het een leerling betreft, en u maakt zich zorgen, dan is het goed een aantal zaken op een rijtje te zetten, te weten:

  • Hoe het gedrag van de leerling is en wat valt u op?
    Probeer het te beschrijven. Let daarbij op sociale omgang, activiteit, prestaties, slapen, voedingspatroon, etc.
  • Hoe het uiterlijk is: kleding, verzorging, lichamelijke conditie.
  • Op welke niveaus het probleem zich manifesteert: thuis, op school, tijdens eventueel werk, in de vrije tijd (o.a. clubs, sport, etc.). Het probleem is ernstiger als het op meerdere niveaus mis gaat.
  • Hoe lang het probleem al speelt en of er een verband is met vroegere gebeurtenissen. Hoe langer de tijdsduur, hoe ernstiger.
  • Hoe ernstig de symptomen zijn; wordt het dagelijks leven van de leerling er negatief door beïnvloed?

Daarnaast is er een aantal alarmsymptomen -"rode lampjes"- die op een psychiatrische stoornis kunnen wijzen:

  • zeer vaak een sombere of angstige stemming, of juist te vrolijk, zonder remmen;
  • niets meer leuk vinden; niet meer kunnen genieten;
  • afnemende schoolprestaties;
  • aspecten van het denken:
    o vorm: traag, versneld, van de hak op de tak, verward (niet te volgen);
    o inhoud: dwanggedachte, verwarring van fantasie en realiteit, wanen en bizarre verhalen;
  • voortdurend een matte, emotiearme indruk maken (afstandelijk, onverschillig);
  • contactname vluchtig, ontwijkend of sterk claimend gedrag;
  • terugtrekken uit sociale contacten;
  • dingen zien of horen die er niet zijn;
  • dwanghandelingen en tics;
  • ernstig opstandig en antisociaal gedrag;
  • middelen- en verslavingsproblematiek (anders dan incidenteel gebruik).

In de dagelijkse praktijk is het een handige methode om kinderen met problemen in vier categorieën in te delen:

1. Normaal kind en normale ouders.
Deze groep omvat de meeste crisissituaties, de aanpassings- en faseproblemen (dus ook de typische puberteitsproblemen van het kind zelf en van het gezin), schoolproblemen en opvoedingsproblemen. Van belang zijn "gezond-verstand-oplossingen", veerkracht inschatten, steuntroepen mobiliseren en de ouders op één lijn krijgen. De instelling waarnaar verwezen wordt, moet het probleem kunnen normaliseren; kind en ouders niet in de "zieke" hoek plaatsen. Bij een chronisch gestoorde interactie kunnen aanvullende gezinstherapie en individuele therapie nodig zijn, gericht op communicatieverbetering.

2. Bijzonder kind en normale ouders.
In deze groep vindt u de kinderen met psychiatrische problemen, bij wie dus sprake is van een stoornis (bijvoorbeeld ADHD of anorexia nervosa).
Ook kinderen met hardnekkige lichamelijke problemen, die een psychische oorzaak hebben, vallen binnen deze groep.
Een goede diagnostiek is belangrijk; van daar uit wordt de therapie opgezet. Soms is medicatie nodig.

3. Normale kinderen en bijzondere ouders.
Het primaire probleem ligt bij de ouder(s). Het gaat dan om bijv. psychisch gestoorde ouder(s), delinquente ouder(s), mishandelende ouder(s). Vanuit de volwassen hulpverlening moet er ook oog zijn voor de positie van het kind in die specifieke situatie.
Door de vaak langdurige stress waaraan het kind bloot staat, kan de emotionele ontwikkeling dusdanig negatief beïnvloed worden, dat ook bij het kind op den duur een geestelijke stoornis kan ontstaan. Kind en ouders vallen dan in categorie 4; tussen categorie 3 en 4 is een glijdende schaal.

4. Bijzondere kinderen en bijzondere ouders.
Het gaat hier vaak om familiaire psychiatrische aandoeningen of om factoren die een schadelijke invloed hebben op alle leden van het gezin, zoals bij alcoholverslaving.

Wat kunt u als docent doen?
Als docent zult u het meeste te maken hebben met kinderen in categorie 1. Hulp bieden aan deze kinderen kunt u voor een deel zelf. Voor zover verwijzing nodig is, bijvoorbeeld wanneer een kind zeer heftig reageert op een calamiteit, kan die kort en dichtbij huis gegeven worden, bijvoorbeeld door het Algemeen Maatschappelijk Werk, Ambulante Jeugdhulpverlening of vrij gevestigde psychologen/pedagogen. Kinderen uit categorie 2 en 4 moet u sowieso verwijzen naar een centrum waar uitgebreide diagnostiek en begeleiding kan plaatsvinden, bijvoorbeeld Riagg of een kinderpsychiatrische polikliniek. Kinderen in de derde categorie vragen u steun, maar soms moet u begeleiding aan deskundigen overlaten.
De Jeugdgezondheidszorg (jeugdartsen en -verpleegkundigen) kan en moet helpen bij het analyseren van een probleem, een inschatting maken van de ernst daarvan en verwijzen naar de juiste instanties. Regelmatig gestructureerde overlegmomenten op school zijn noodzakelijk om met de signalering door de docent een verder beleid uit te stippelen waarbij gekeken kan worden of de begeleiding door de docent kan plaatsvinden of dat verwijzing noodzakelijk is. Op veel scholen functioneren zogenoemde zorgteams, waaraan de jeugdarts kan deelnemen.

14.2 DEPRESSIE EN SUÏCIDALITEIT.

Inleiding
In de adolescentie kunnen gevoelens van neerslachtigheid, teruggetrokken gedrag, eenzaamheid en humeurige buien voorkomen. Meestal gaat het om tijdelijke en voorbij gaande stemmingsschommelingen, zodat de adolescent de ene keer "himmelhoch jauchzend" is om even later weer "zum Tode betrübt" te zijn.
Ook zullen de meeste jongeren te maken krijgen met teleurstellingen in hun dagelijks leven en met stress situaties, waarop ze kunnen reageren met voorbijgaande gevoelens van verdriet en ongemak. Deze gevoelens zijn echter van tijdelijke aard en zijn onderdeel van het verwerkingsproces van bovengenoemde teleurstellingen en men spreekt dan ook niet van een depressie.
Wanneer moeten we nu aan een depressie denken?
Bij een depressie duurt de stemmingsverandering abnormaal lang of staan de gevoelens van somberheid qua intensiteit en duur niet in verhouding tot datgene dat er gebeurd is. En dit alles heeft een zodanige invloed dat de normale activiteiten van de jongere in het gedrang komen.
Centraal bij een depressie staan de sombere stemming en het verlies van interesse en plezier in de dagelijkse activiteiten. Naast deze kernsymptomen zijn er andere symptomen als het zichzelf als waardeloos beleven, besluiteloosheid en verminderd vermogen om na te denken en zich te concentreren.
Ook kunnen jongeren terugkerende gedachten aan de dood hebben, de wens koesteren om dood te zijn of met zelfmoordgedachten rondlopen.
Er kunnen lichamelijke klachten zijn zoals slaapstoornissen, slecht eten en gewichtsverlies, vermoeidheid, geen energie hebben.
Deze symptomen komen niet bij elke depressie voor en men spreekt van een depressie als 5 van de volgende symptomen aanwezig zijn

  • depressieve stemming;
  • verlies van interesse of plezier in alle/nagenoeg alle activiteiten;
  • gewichtsverlies of gewichtstoename;
  • slapeloosheid of heel veel slapen;
  • druk en opgewonden gedrag of bewegingsarmoede;
  • vermoeidheid, verlies aan energie;
  • gevoelens van waardeloosheid, schuldgevoel;
  • verminderd vermogen na te denken, zich te concentreren of besluiteloosheid;
  • terugkerende gedachten aan de dood, of zelfmoord gedachten.

Bovenstaande doet vermoeden dat een depressieve jongere makkelijk te herkennen is. Het tegendeel is veelal het geval. Er is namelijk een groep jongeren bij wie door hun negatieve gedrag niet direct wordt gedacht aan een depressie. Tevens uit niet iedere jongere zich. Er zijn jongeren die zichzelf waardeloos, prikkelbaar, geagiteerd voelen en die soms zelfs agressief zijn met als gevolg conflicten met anderen. Soms staat dit agressieve gedrag zo op de voorgrond dat de depressieve symptomen niet in het oog vallen maar die bij goed doorvragen of observeren wel aanwezig blijken te zijn. Ook kan de depressieve jongere door het negatieve zelfbeeld en de gedachte "niemand moet mij" een verongelijkte en ontevreden houding aannemen wat vaak ergernis bij en afwijzing door de omgeving teweeg brengt.
Het negatieve zelfbeeld kan er tevens toe bijdragen dat ze zich minder gemakkelijk onder leeftijdgenoten begeven waardoor ze minder sociale vaardigheden opdoen. Veel depressieve jongeren hebben dan ook problemen in de omgang met leeftijdgenoten. Zowel agressiviteit, prikkelbaarheid, verongelijktheid als sociaal onhandig gedrag kunnen leiden tot negatieve reacties van de omgeving waardoor de jongere steeds bevestigd wordt in zijn negatief zelfbeeld en er een vicieuze cirkel ontstaat.
Er zijn ook jongeren die zich moeilijk uiten en opvallen door stug teruggetrokken gedrag. Soms uiten dezen zich via opstellen of tekeningen die gaan over dood of de wens dood te willen zijn. Op dat moment is het belangrijk met de jongere te gaan praten.

Hoe vaak komen depressies voor bij adolescenten?
Geschat wordt dat depressie bij 2 tot 8% van de jongeren voorkomt. Hieronder zijn meer meisjes dan jongens.

Hoe krijg je het?
Aan depressies bij jeugdigen liggen psychosociale, maar ook familiaire en biologische factoren ten grondslag. Vaak gaat het om een combinatie van factoren.

  • psychosociaal:
    hier kunnen 3 ervaringen in de kindertijd genoemd worden:
    o geen veilige en stabiele relatie met de ouders bereikt hebben;
    o als ouders irreële eisen stellen, waaraan het kind niet kan voldoen;
    o verlies van een ouder, gecombineerd met andere onaangename ervaringen zoals herhaalde milieuwisseling en/of stiefouder die het kind afwijst.
  • familiair:
    kinderen van ouders met een depressieve stoornis hebben een verhoogd risico voor het ontwikkelen van een depressie.
  • biologisch:
    onderzoek naar biologische oorzaken van depressie bij volwassenen heeft een grote vlucht genomen, maar de bevindingen zijn niet eenduidig. Onderzoek bij kinderen staat nog in de kinderschoenen.

Wat kunt u als docent doen?
Vroegtijdige onderkenning van een depressieve jongere is belangrijk gezien het feit dat herstel of de mate van herstel mede bepaald wordt door de duur van de depressie en omdat door de depressie de ontwikkeling van de jongere stagneert. Tevens bestaat er de kans dat de jongere suïcidaal is. Het is belangrijk hier op bedacht te zijn en hier ook gericht naar te vragen.
Verwijzing via jeugdarts of huisarts naar een polikliniek kinder- en jeugdpsychiatrie of naar een RIAGG is dan geboden.

Suïcidaliteit
Suïcide staat voor zelfdoding.
Het onderwerp suïcide is belangrijk, omdat het bij jeugdigen één van de belangrijkste doodsoorzaken is. Er zijn jongeren die gedachten hebben om zichzelf te doden (suïcidale gedachten), een deel hiervan doet een poging (suïcidepoging) en een kleiner deel onderneemt actie die leidt tot de dood (suïcide).
Geslaagde suïcides worden vaak voorafgegaan door (meerdere) pogingen.
Als reden om dood te willen, wordt vaak aangegeven dat ze verlost willen worden van gevoelens van ellende en dat ze met de dood willen ontsnappen aan een hopeloze situatie. Ook wordt suïcide nogal eens gebruikt als manier om een ander te straffen of om nog iets gedaan te krijgen b.v. bij het uitgaan van een liefdesrelatie.
Veel maar zeker niet alle suïcidale kinderen zijn depressief. Veel kinderen die een suïcide poging doen, blijken naast hun depressieve of sombere stemming ook impulsief te zijn en met agressie te reageren op teleurstelling of krenking. Het beeld van het depressieve kind dat eindelijk een poging doet, is niet altijd juist. Vaak gaat het om kinderen met een agressieve grondhouding of opstandig gedrag. Suïcidale jongeren kunnen opvallen door somberheid of depressie, anderen juist door negatief gedrag, maar er is ook een groep die zich moeilijk kan uiten en hun doodswens tot uitdrukking brengen in opstellen of tekeningen.
De manier waarop men suïcide pleegt, is afhankelijk van de doodswens; hoe sterker die wens, hoe agressievere methodes toegepast worden.
Suïcidepogingen van jongens zijn over het algemeen agressiever (b.v. ophanging, van grote hoogte springen) dan van meisjes (vergiftiging door inname van medicijnen). Er zijn suïcidepogingen waarbij de betrokkene niet echt dood wil, maar waarbij onbedoeld wel dood of blijvende lichamelijke schade is optreden.

Welke factoren kunnen een kans op suïcide vergroten?
Ernstige trauma's zoals dood of echtscheiding van ouders, verwaarlozing of mishandeling of suïcide van een familielid kunnen de kans op suïcide vergroten. Ook problemen in de ouderkind relatie komen vaak voor. Een eerdere suïcide poging is de grootste voorspellende factor voor herhaling of voor een geslaagde suïcide. Maar ook imitatie van suïcidaal gedrag zoals bijvoorbeeld bij een suïcide op school of in de directe omgeving van de jongere kan van belang zijn.

Hoe vaak komt suïcidaal gedrag voor?
Tussen 10 en 14 jaar is suïcide zeldzaam, maar vanaf 15 jaar neemt het voorkomen beduidend toe. Meisjes doen 2 à 3 maal vaker een poging dan jongens.
2,2% van de leerlingen uit het voortgezet onderwijs heeft ooit weleens een poging gedaan.

Wat kunt u als docent doen?
Het belangrijkste hierbij is een zesde zintuig en als het vermoeden bestaat het onderwerp niet te schuwen. Veel mensen vinden het moeilijk dit onderwerp ter sprake te brengen, vaak omdat men denkt de jongeren op verkeerde gedachten te brengen. Echter jongeren die geen suïcidewensen hebben, zullen eenvoudig ontkennend antwoorden, terwijl jeugdigen die deze wens wel hebben het als een opluchting kunnen ervaren dat er begrip voor is en dat erover gesproken kan worden.
De volgende voorbeelden zijn bedoeld om een indruk te geven hoe naar zelfmoord gedachten gevraagd kan worden.

  • Voel je je weleens zo naar of verdrietig dat je denkt 'het hoeft voor mij niet meer'.. 'ik zie het niet meer zitten'.. 'ik zou best dood willen'?
  • Heb je weleens geprobeerd jezelf iets aan te doen?
  • Als een jongere hier bevestigend op antwoordt is het belangrijk om verder te vragen naar hoe hij/zij dat zou willen doen en wat ermee bereikt zou worden. Ook is belangrijk te vragen wat hen ervan weerhoudt; als dit heel mager is, is er des te meer reden tot ongerustheid en verdere actie.

Wat moet u als docent doen bij suïcidale jongeren?
Suïcidaal gedrag kan over het algemeen opgevat worden als een teken van ernstige psychische nood en als een appèl om hulp. Het beste is de jeugdige, als deze inzicht in zijn situatie heeft en geholpen wil worden, via huisarts of jeugdarts of direct naar de RIAGG te verwijzen. Er moet duidelijkheid zijn dat de jeugdige op korte termijn gezien kan worden. Het is ook verstandig om er op toe te zien dat de jongere de afspraak ook nakomt en wanneer nodig contact blijft houden.
Als de jeugdige minder inzicht in zijn situatie heeft, is het raadzaam om te bespreken met wie u de gegeven informatie mag delen (b.v. de ouders, jeugdarts, of huisarts).
Als de leerling hier niets van wil weten is het belangrijk dat u onderstreept dat u zich mede verwantwoordelijk voelt en dat u alleen in samenwerking met anderen kunt helpen. U kunt vragen of u tenminste de huisarts op de hoogte mag stellen. Deze kan vervolgens in overleg met de docent de ernst van de situatie inschatten en eventueel overgaan tot maatregelen om de jongere tegen zichzelf te beschermen.
Beloof nooit dat u er met niemand over spreekt, anders heeft u een probleem waar u niets mee kunt.

Wat moet u als docent doen bij een geslaagde suïcidepoging op school?
Een aparte plaats neemt een geslaagde suïcidepoging op school in. Jongeren die met suïcidegedachten rondlopen kunnen nu besluiten dit ook te doen. De school dient in zo'n situatie ook speciale aandacht te hebben voor andere leerlingen. Bij een sterfgeval door suïcide is het belangrijk om heel zorgvuldig met de loskomende emoties en reacties om te gaan.
Zorg dat er een protocol is dat men kan raadplegen. De jeugdarts of -verpleegkundige kan de school hierbij helpen.

14.3 LICHAMELIJKE KLACHTEN MET EEN PSYCHISCHE OORZAAK

Wat is het?
Kinderen kunnen ernstige lichamelijke klachten hebben, zonder dat een lichamelijke oorzaak wordt gevonden. De klachten ontstaan onbewust, in tegenstelling tot simuleren, waarbij het kind bewust een klacht voorwendt om bijvoorbeeld een ongewenste situatie te ontlopen.
De symptomen kunnen heel verschillend zijn. Globaal zijn ze te onderscheiden in pijnklachten en niet-pijnklachten. Pijnklachten betreffen meestal steeds terugkerende buikpijn, hoofdpijn, pijn in het borstgebied of pijn in de ledematen. Bij de niet-pijnklachten worden allerlei lichamelijke symptomen onbewust nagebootst (in de psychiatrie noemt men dit conversie): bijvoorbeeld verlammingen, epileptische aanvallen, stoornissen in het gevoel, klachten over wazig zien of niet goed kunnen horen, spiertrekkingen. Een duidelijk kenmerk van deze symptomen is dat ze niet consequent zijn; bijvoorbeeld een verlamd been wordt in de slaap wel bewogen.
Er kunnen verschillende oorzaken zijn, en men is het niet altijd eens over de betekenis die verschillende factoren hebben op het ontstaan van de klachten. Een rol kunnen spelen: traumatische ervaringen, langdurige stress, ongeval of ziekte waarbij de klachten blijven bestaan zonder dat er een medische reden aanwezig is, schoolproblemen of problemen in de contacten met leeftijdgenoten (gevoel niet geaccepteerd te worden, gepest worden).
In het algemeen is er een te grote psychische belasting van het kind, die kan voortkomen uit innerlijke conflicten. Het kind ervaart vele, soms tegenstrijdige, gevoelens die het niet kwijt kan of niet kan verwoorden. Het kind hoeft zich daar niet bewust van te zijn. Feit is dat de lichamelijke klachten de enige - maar niet zo'n efficiënte - uitlaatklep zijn voor emoties.
Wordt het kind door de omgeving voor zijn lichamelijke klachten "beloond", bijvoorbeeld door aandacht of door uit de weg gaan van het conflict dat aan de angst of boosheid ten grondslag ligt, dan zal dit het proces (coping-mechanisme) in stand houden.

Wanneer moet u aan een psychogene oorzaak gaan denken?
Als uitgebreid lichamelijk onderzoek niets oplevert of de klachten niet voldoende kan verklaren , terwijl het kind blijft klagen en niet gerustgesteld is dat er niets aan de hand is. Soms ziet u dat ze, met hun ouders, gaan "shoppen" en de ene arts na de andere raadplegen.

Wat kan de school doen?
Neem het kind serieus; het simuleert niet. Het kind ervaart werkelijk lichamelijke klachten. Te snel zeggen dat de klachten psychisch van aard zijn, kan grote weerstand oproepen en verwijzing bemoeilijken.
Uitleg aan het kind kan belangrijk zijn. Als het kind gehoord heeft dat er bij lichamelijk onderzoek niets bijzonders gevonden is, kan geruststelling al helpen. Ook kan uitleg over het "vertalen van psychische spanningen in lichamelijke klachten dat sommige mensen nu eenmaal gemakkelijker doen dan anderen" de symptomen uit de sfeer van "is het echt of niet echt" halen. Bekijk of het kind met de klachten iets kan "bereiken", bijvoorbeeld aandacht krijgen. Hoe gaat het op school? En thuis? Is er iemand in de directe omgeving van het kind die dezelfde klachten heeft? Zijn er veel problemen die het kind het hoofd moet bieden?
Verzuimregistratie, inclusief reden van verzuim, is essentieel! Het kan een belangrijke ingang vormen bij de aanpak van de problemen. Bovendien is het zinnig om te weten of het verzuim door de ouders wordt gedekt of niet.
Overleg met de jeugdarts omdat interpretatie van medische gegevens vaak lastig is. Hij of zij kan eventueel contact opnemen met de huisarts of specialist voor meer en objectieve informatie.

Verwijzen
In eerste instantie is meestal een medisch onderzoek noodzakelijk. Als dit via de huisarts al niet in gang is gezet, overleg dan met de jeugdarts.
Wanneer duidelijk is dat er geen lichamelijke oorzaak gevonden is, is veelal verdere hulpverlening noodzakelijk. Helaas is het geen automatisch gegeven dat de behandelende artsen doorverwijzen voor psychologische hulp. Wanneer u dat merkt is het eveneens raadzaam om te overleggen met de jeugdarts om te kijken of en hoe het kind verwezen kan worden naar een Riagg of (kinder)psychiatrische kliniek.

14.4 STOORNISSEN BINNEN HET AUTISTISCH SPECTRUM

Inleiding
Onder personen met autisme en aan autisme verwante (contact)stoornissen worden personen verstaan, bij wie de ontwikkeling verstoord verloopt of verlopen is op grond van een aangeboren psychiatrische aandoening waarvan de oorzaak niet precies bekend is.
Hierdoor ontstaan:

  • stoornissen in het sociale contact, met name in de sociale wederkerigheid.
    De aard van deze contactstoornis kan heel verschillend tot uiting komen. Sommige personen zijn heel passief en nauwelijks betrokken bij de hen omringende wereld, terwijl anderen geen afstand bewaren en vaak op een bizarre claimende wijze iemands aandacht opeisen. Bovendien is, zowel het inzicht in wat anderen voelen en denken, als het doorzien van sociale situaties gestoord.
  • stoornissen in de verbale en non-verbale communicatie.
    Sommige personen spreken in het geheel niet, andere zijn misleidend welbespraakt met alle mogelijke tussenvormen. Het blijft echter voornamelijk éénrichtingsverkeer (er is geen wederkerigheid in het contact). Mimiek en gebarentaal zijn voor hen moeilijk te begrijpen en dit kan een bron van verwarring vormen. Tevens denken ze heel concreet waardoor grapjes en dubbele bodems niet begrepen worden.
  • stoornissen in het verbeeldingsvermogen.
    Deze stoornis (zich iets kunnen verbeelden/voorstellen en er betekenis aan kunnen verlenen) kan zich uiten in o.a. een totaal gebrek aan verbeelding, invoelingsvermogen, maar ook aan te veel fantasie, waar het individu zich in verliest.
  • een opvallend beperkt repertoire van interesses en activiteiten.
    Een beperkt repertoire van interesses kan leiden tot het in beslag genomen worden door één allesbeheersende activiteit of gedachte bijv. alles weten over componisten.

Bovenstaande symptomen kunnen voorkomen in een continuüm van subtiel tot zeer ernstig, aan de ene zijde van dit spectrum spreken we over kinderen met autisme, aan de andere over kinderen met 'aan autisme verwante contact stoornissen'. De verschijnselen worden meestal zichtbaar voor de 30ste levensmaand en komen tot uiting op meerdere ontwikkelingsgebieden. Dit leidt tot een onevenwichtig ontwikkelingsprofiel. Qua niveau van functioneren zijn er vaak uitschieters, zowel naar boven (bv. op gebied van getallen of techniek) als naar beneden (bv. sociaal inzicht). Geschat wordt dat 5 op de 10.000 kinderen autisme hebben en 20-25 op de 10.000 een aan autisme verwante contactstoornis. Het zijn 3 maal vaker jongens dan meisjes. Het idee dat een tekort aan emotionele betrokkenheid van de ouders er de oorzaak van is, is van de baan. De deskundigen zijn het er nu over eens dat autisme een hersenfunctiestoornis is, waarvan de oorzaak (nog) niet duidelijk is. Er zijn sterke aanwijzingen voor erfelijke factoren. In sommige gevallen is er een samengaan met een medisch ziektebeeld.
Bij bovengenoemde stoornissen verloopt de informatieverwerking van de hersenen verstoord. Informatie wordt anders opgeslagen en verwerkt. De logische samenhang ontbreekt en er ontstaat onvoldoende inzicht in hetgeen men ervaart. De wereld bestaat voor mensen met deze stoornis uit losse fragmenten. Zij leggen daardoor onvoldoende of vreemde associaties, en het vermogen om opgedane kennis in een breder vlak toe te passen is ontoereikend. Een persoon met deze stoornis zoekt in de voor hem onoverzichtelijke wereld zekerheid en veiligheid door zich vast te klampen aan details en vastliggende gewoontes. Veranderingen kunnen hen in grote paniek brengen. De stoornis komt voor bij personen met uiteenlopende niveaus van verstandelijk functioneren, van diepzwakzinnig tot hoog intelligent.

Hoe manifesteert een kind met deze stoornis zich binnen het reguliere voortgezet onderwijs?
Binnen het reguliere onderwijs komen alleen de minder ernstige gehandicapten voor, namelijk die met een 'aan autisme verwante contactstoornis'. Deze kinderen vallen op door hun sociale onhandigheid en geïsoleerdheid naast een onvermogen om sociale interacties te begrijpen en ernaar te handelen. Soms lijkt het of ze gebrekkig ontwikkelde gewetensfuncties hebben, met bizar, soms wreed gedrag; dit is niet het geval. Verder kunnen ze gepreoccupeerd zijn met bizarre interesses en vallen zij op door hun dwangmatig vasthouden aan bepaalde routines. Dit alles bij normale of boven normale intelligentie.
Wat betreft hun cognitief functioneren valt op:

  • een achterstand in taalontwikkeling. Hierdoor zal hun verbale IQ lager zijn dan hun performale IQ;
  • ze zijn vaak relatief goed in visueel ruimtelijke, niet verbale, taken;
  • begrijpend lezen en opstellen maken veronderstellen een communicatieve instelling van het normale kind; het kind moet zich kunnen verplaatsen in ideeën van anderen en het moet zijn eigen ideeën zo kunnen formuleren dat een ander zijn denkproces kan volgen. Dit levert voor kinderen met een aan autisme verwante stoornis grote problemen op.

Enkele specifieke problemen:

  • docenten blijken vaak moeite te hebben met de gebrekkige sociale vaardigheden van het kind. De omgang met leeftijdgenoten geeft vaak problemen. In dit kader wordt ook het omgaan met plaaggedrag van klasgenoten genoemd, alsmede het niet begrijpen van grapjes;
  • gymnastiekles kan problematisch zijn, doordat het een lawaaiige situatie is met weinig structuur. Hierdoor kan het kind angstig of agressief worden;
  • het wisselen van docent kan ook tot moeilijkheden leiden omdat het kind moeite heeft met verandering;
  • kinderen raken in paniek omdat ze de opdrachten niet kunnen overzien.

Wat kan de school doen?
Vaak zijn deze kinderen al verwezen naar een Centrum voor Autisme, kinderpsychiatrische afdeling van een RIAGG, of ziekenhuis. Voor de school is van belang voldoende geïnformeerd te zijn over de stoornis en regelmatig met de ouders te spreken (want vaak zijn deze de meest ter zake kundigen) om zodoende tot een goed op elkaar afgestemde opvang te komen. Voor deze kinderen zijn speciale cursussen sociale vaardigheden bij veel Riagg's, zodat ze iets meer zicht krijgen op sociale interacties. Omdat ze soms onverwacht toch in paniek kunnen raken is het raadzaam dat ze bij steeds dezelfde goed bekende docent terecht kunnen. Huiswerkinstituten of -cursussen worden regelmatig genoemd om ze te helpen hun huiswerk meer te structureren. Tevens is belangrijk dat er in de klas een duidelijke structuur is en de orde gehandhaafd kan worden. Daarnaast valt of staat het slagen van een plaatsing binnen het reguliere onderwijs met het enthousiasme van het schoolteam.

14.5 POSTTRAUMATISCHE STRESSSTOORNIS

Wat is het?
Jongeren die een traumatische ervaring hebben gehad, kunnen zich soms niet meer herinneren wat hen is overkomen. Er is een stuk uit hun geheugen gewist. Omdat ze in een levensbedreigende situatie hebben verkeerd, hebben ze hun herinneringen en emoties hieromtrent verdrongen. Het kan echter ook zo zijn dat ze vrijwel dagelijks de traumatische ervaring (gedeeltelijk) opnieuw beleven. Beide reacties zijn normale reacties op abnormale gebeurtenissen.
Als het verwerken lang duurt en het lijden dusdanig is dat het functioneren beperkt wordt spreken we van een Post Traumatische Stressstoornis (PTSD). Hier gaat het dan niet om gebeurtenissen als bijvoorbeeld een verhuizing of een ziekenhuisopname, maar om ervaringen die buiten de gebruikelijke menselijke ervaringen liggen en bij vrijwel iedereen leed zouden veroorzaken, zoals een ernstig verkeersongeval, een gijzeling, of een oorlog. Vooral vluchtelingen uit oorlogsgebieden hebben vaak zeer traumatische ervaringen achter de rug en men moet erop bedacht zijn dat ze een PTSD kunnen hebben.

Hoe kunnen jongeren reageren?
Als we kijken naar de uitingsvormen naar aanleiding van een traumatische ervaring kunnen we 3 soorten onderscheiden:

  • het steeds opnieuw beleven van de gebeurtenis in dromen, gedachten of flashbacks;
  • hardnekkige vermijding van prikkels die geassocieerd kunnen worden met de traumatische gebeurtenis; gesprekken over het trauma vermijden; onvermogen een belangrijk aspect van het trauma te herinneren; het beperkt kunnen tonen van gevoelens met meer algehele emotionele afstomping;
  • verhoogde prikkelbaarheid, moeite met inslapen, moeite met concentreren, woede uitbarstingen, overdreven schrikreacties.
    Met name door de concentratieproblemen kan het schoolwerk negatief beïnvloed worden. Ook zijn veel jongeren die rampen hebben overleefd pessimistisch over de toekomst en hebben hun vertrouwen in lange termijn planning verloren. Dit wordt bij 30-40% van de kinderen waargenomen. Dit kan zodanig zijn dat men geen beroeps- of studiekeuze kan maken en niet in staat is langdurige relaties aan te gaan of na te denken over een (toekomstige) kinderwens.

Naast één van bovengenoemde symptomen kan er ook een bedrukte stemming zijn en verlies van interesse in zaken waar men vóór het trauma wel plezier aan beleefde.

Ook schuldgevoelens worden beschreven. Jongeren kunnen zich bijvoorbeeld verwijten dat zij anderen geen hulp geboden hebben tijdens een ernstig accident, of dat zij zich in veiligheid bevonden terwijl anderen gevaar liepen.

Hoe is in te schatten hoe een kind zal reageren?
Dit is moeilijk te voorspellen. Belangrijk voorspellende factoren zijn: hoe de ouders het trauma hebben beleefd, hoe de sfeer thuis is en de mate waarin de ouders de jeugdige kunnen steunen en opvangen.
Een ander punt is het functioneren van het kind voor de ramp; als het al een kwetsbaar kind was valt te verwachten dat dit heftiger zal reageren. Ook meisjes reageren vaak sterker. De mate waarin men bij de traumatische gebeurtenis betrokken is geweest, maakt doorgaans veel uit, b.v. het naast de verongelukte bestuurder zitten of juist in de auto die er achter reed.

Wat kunt u doen als u een PTSD vermoedt?
Het beste is dan verwijzing naar jeugdarts of huisarts of direct naar een RIAGG.
Bij vluchtelingen is het mogelijk om advies te vragen aan Pharos, aangezien de problematiek (met het verschil van landaard en de situatie waarin ze zich bevinden) veelal ingewikkeld is. De GGD kan u helpen contact te leggen.

14.6 DWANGSTOORNISSEN

Wat is het?
Vaste gewoontes hebben we allemaal. Sommige van die gewoontes zijn in de ogen van de buitenwereld wat overdreven, maar vallen binnen de normale grenzen. Zo kan iemand heel precies zijn in het opbergen van zijn spullen, op een vaste plek, op steeds dezelfde wijze. Of iemand steekt een kaarsje op, steeds als een dierbaar persoon op reis gaat. Er is niets aan de hand als mensen er geen last van hebben, als ze het ervaren als iets dat bij hen hoort. Als mensen het wèl als een last gaan ondervinden, als iets dat hen vreemd is, kun je spreken van een dwangstoornis.
Bij dwangstoornissen is er sprake van een psychiatrisch ziektebeeld, waarbij dwangverschijnselen op de voorgrond staan. Men noemt dit ook wel "dwangneurose". Een echte dwangneurose komt niet zo vaak voor bij jeugdigen. Men schat tussen 0,5 en 3 %. Dwangverschijnselen zijn globaal onder te verdelen in dwanggedachten, dwangfantasieën en dwanghandelingen. Al deze dwangverschijnselen hebben met elkaar gemeen dat ze beleefd worden als van binnen uit opgedrongen. Ze worden als vreemd, niet-eigen ervaren en beperken de eigen vrijheid. Het is alsof een innerlijke tiran het leven beheerst, van wie alles "moet". Het kind lijdt eronder en het functioneren wordt er door belemmerd. Naast de dwangverschijnselen zijn dan ook specifieke persoonlijkheidskenmerken aanwezig (zie verder). Dwangverschijnselen komen echter ook voor in de puberteit als een normaal ontwikkelingsfenomeen. Deze zijn dan van tijdelijke aard en hebben geen invloed op het dagelijkse leven. Het kind wordt er niet volledig door in beslag genomen. Zo kunnen veel pubers eindeloos piekeren over thema's als leven en dood, de zin van het leven, etc. Wanneer dit echter overgaat in een voortdurend, zinloos en vooral kwellend gepeins, is er sprake van een stoornis.
Dwanghandelingen ontstaan uit dwanggedachten. Ze zijn divers van aard en worden steeds herhaald, op dezelfde manier, volgens bepaalde "regels". Een voorbeeld is het steeds de handen moeten wassen, of elke vierde stoeptegel aan moeten raken, of het in een bepaalde volgorde zetten van boeken voor het slapen gaan. Onderbreking van dwanghandelingen leidt tot angst en paniek. Dwangverschijnselen dienen als het ware als een soort afweergeschut om heftige gevoelens de baas te blijven. Maar soms faalt ook dit, met als gevolg dat het kind met een dwangneurose ook last kan hebben van woede-uitbarstingen, agressief gedrag of grote paniek.
De inhoud van dwangverschijnselen heeft veelal te maken met vuil, verderf en verval, geweld of obsceniteiten.
De oorzaak is nog niet opgehelderd. Men denkt aan anders reagerende hersenen door mogelijk een erfelijke afwijking, maar ook de persoonlijkheid van de ouders, het gezin en maatschappelijke factoren zouden een rol kunnen spelen. In het laatste geval wordt vooral gekeken naar de Westerse cultuur waarin grote nadruk ligt op presteren en concurreren, maar waar (te) weinig plaats is voor het gevoelsleven.

Hoe herkent u het?
Symptomen ontstaan meestal sluipend, over een lange periode. In een enkel geval is er een acuut ontstaan na een stressvolle of nare gebeurtenis. Omdat het begin sluipend is, en het aanvankelijke beeld niet zo ernstig lijkt, duurt het soms jaren voordat kind en ouders hulp gaan zoeken. In eerste instantie zal het kind ook proberen de symptomen op school te verbergen en komt het alleen thuis tot uiting. Op school merkt u dan niet zo veel, behalve dat het kind met dwangverschijnselen enkele specifieke persoonlijkheidskenmerken kan hebben:

  • overdreven perfectionisme;
  • altijd twijfelen over van alles en nog wat, geen beslissingen kunnen nemen;
  • ouwelijk optreden;
  • geremde, weinig spontane verbale expressie, veel gebruik van clichés;
  • veel oog voor details, geen hoofd- van bijzaken kunnen onderscheiden;
  • houterige, geremde motoriek, of juist overbeweeglijkheid in combinatie met gespannenheid.

De kinderen vallen op door hun aangepaste, uiterst brave gedrag. Ze proberen in de smaak te vallen en vermijden conflicten. Het schoolwerk is uitermate goed verzorgd.
Bij ernstige vormen van dwangneurose zult u ook op school de symptomen kunnen zien en herkennen. Vanzelfsprekend eerder bij dwanghandelingen dan bij dwanggedachten en dwangfantasieën. Wees vooral alert als het kind anderen in zijn dwanghandelingen gaat betrekken, zoals iemand met smetvrees, die van zijn gezinsleden eist dat ze schoenen uit doen uit angst voor vuil van buiten.
Ook relaties met leeftijdgenoten lopen spaak: door hun ouwelijke optreden zijn deze kinderen duidelijk anders en vallen ze buiten de groep. Vaak worden ze geplaagd.
Soms geven dwangverschijnselen aanleiding om situaties te vermijden, bijvoorbeeld door geen hand meer te willen geven, of niet meer naar school te willen.
Door dwangmatig twijfelen kunnen ernstige leerstoornissen ontstaan als gevolg van het niet efficiënt bezig kunnen zijn met het schoolwerk. De dwanggedachte of -handeling leidt dan af van de taak. Voorbeeld: het steeds moeten controleren of men geen bladzijde heeft overgeslagen.

Wat kan de school doen?
Met de ouders praten als u bij het kind dwangverschijnselen vermoedt of hebt gesignaleerd. Ongetwijfeld zijn er dan thuis ook symptomen waarneembaar.
Overleg met de jeugdarts. Verwijzing voor nadere diagnostiek en behandeling is noodzakelijk. Hoe eerder iemand behandeld wordt, hoe beter; in plaats van geruststelling kan men beter iemand overreden hulp te zoeken.

14.7 TICS

Wat is het?
Tics zijn ongewilde, plotselinge, meestal kortdurende, zich herhalende, zinloze bewegingen, gebaren of geluiden. Een tic kan geïsoleerd of samen met andere tics voorkomen, voorbijgaand of chronisch van aard zijn en in aanvallen of over de dag verspreid voorkomen.
Tics zijn er in twee soorten, namelijk de bewegings- of motorische tics (bijvoorbeeld: oogknipperen, trekken met neus en mond, strekken van het been, huppelpasjes maken, likken, ruiken ) en de geluids- of vocale tics (onder andere: kuchen, hoesten, grommen, gillen, woorden nazeggen). De bewegingstics kunnen alleen voorkomen, maar ook in combinatie met geluidstics. Er zijn grote verschillen in frequentie, in heftigheid, in hinderlijkheid en in het gemak waarmee tics te onderdrukken zijn. Kenmerkend is het komen en gaan van tics; over de dag, over maanden, zelfs over jaren. Vooral spanningen doen tics toenemen: denk aan examentijd, conflicten thuis, een nieuwe klas.
De bekendste ticstoornis is het syndroom van Gilles de la Tourette (=GTS). De tics beginnen gemiddeld rond het 7e levensjaar, meestal in het gezicht en zijn motorisch van aard. Later volgen motorische tics in de rest van het lichaam en vocale tics. Met name het samen optreden van geluidstics met bewegingstics is typerend voor GTS. Iedereen kent de patiënt die op de meest ongelukkige momenten obscene woorden eruit flapt. Overigens komt dit laatste lang niet bij alle GTS patiënten voor.
De ziekte kan een mild verloop hebben, maar kan ook een zeer negatieve invloed hebben op de ontwikkeling van het kind. Naast de tics kunnen andere symptomen aangetroffen worden, die voor ouders en kind veel moeilijkheden kunnen opleveren: hyperactiviteit, verhoogde afleidbaarheid en impulsiviteit, dwangstoornissen. Tussen dwangneurose en tics is een overlap en men denkt dat beide ziektebeelden veel met elkaar te maken hebben. Ook leerproblemen worden veel genoemd bij GTS kinderen.
Er bestaat ook een voorbijgaande ticstoornis, waarbij het gaat om eenvoudige motorische of vocale tics, zoals oogknipperen of kuchen, die vanzelf weer overgaan, meestal voor het intreden van de puberteit. De duur is korter dan een jaar.
Eenvoudige ticstoornissen komen veel voor op de kinderleeftijd. Schattingen lopen uiteen van 3 tot 10%.
De ernstiger vorm, GTS, komt veel minder vaak voor; men schat bij 1% van alle kinderen; bij jongens vaker dan bij meisjes. Het is een erfelijke aandoening die in verschillende graden van ernst tot uiting kan komen.

Wat kunt u als docent doen?
Spanning vergroot de frequentie en ernst van de tics. In die zin is het van belang het functioneren op school onder de loep te nemen (leerprestaties, sociale vaardigheden).
Keur vooral de tics niet af; het kind kan er niets aan doen. Hoewel het de tics kortdurend kan onderdrukken, is dat op den duur niet op te brengen. Uitleg over de ziekte aan de klas kan van belang zijn. Schoolgaande kinderen zullen de tics op school vaak onderdrukken om thuis gekomen de tics de vrije loop te laten, hetgeen als een opluchting ervaren wordt. Zelden worden tics misbruikt om de omgeving te manipuleren.
Overleg met de jeugdarts. Verwijzing voor nadere diagnostiek en behandeling is noodzakelijk. Medicijnen kunnen bij sommige kinderen helpen.
Leerlingen met GTS hebben in de klas aan de ene kant leiding nodig (duidelijke aanwijzingen van de docent), maar ze hebben ook behoefte aan bewegingsruimte. Doordat ze zo rusteloos zijn moeten GTS-kinderen zich regelmatig lichamelijk (vrij) kunnen bewegen. Soms hebben ze ook een plek nodig waar ze hun tics kunnen uiten zonder dat dit door andere mensen wordt opgemerkt. Een keertje extra naar het toilet mogen of een boodschap doen, kan ze hierin tegemoet komen.
Bij langdurige proefwerken, schoolonderzoeken en tests kunnen zich (concentratie)problemen voordoen. Dit is zeker het geval bij kinderen die medicatie krijgen. GTS-kinderen blijken dan vaak onder het niveau te presteren door de duur van het te maken werk. De mogelijkheid het werk alleen te maken, met ingelaste pauzes, kan in dit geval helpen.
Voorlichting over het GTS - liefst door de leerling zelf - kan pesterijen verminderen. Behandelt u het GTS-kind als een volwaardig lid van de klas, dan zullen de medeleerlingen dat ook makkelijker doen.

14.8 DISSOCIATIEVE STOORNISSEN

Wat is het?
Dissociatieve stoornissen zijn stoornissen waarbij een essentieel deel van de mentale persoonlijkheid (het zelfbewustzijn, het geheugen en de identiteit) gestoord of tijdelijk veranderd is. De stoornis kan tot gevolg hebben dat de eigen identiteit tijdelijk vergeten wordt, er een nieuwe identiteit wordt aangenomen, er een gevoel van onwerkelijkheid of onechtheid ontstaat over zichzelf of over de omgeving, of dat er geheugenverlies optreedt van belangrijke persoonlijke gebeurtenissen of informatie. Dissociatieve stoornissen worden in verband gebracht met traumatische ervaringen in de vroege jeugd zoals mishandelingen, seksueel misbruik, zeer bedreigende medische ingrepen, ongelukken of oorlogsgeweld. Dit laatste kan vóórkomen bij kinderen van vluchtelingen. Er bestaan verschillende van elkaar te onderscheiden dissociatieve stoornissen.

Geheugenverlies/-stoornis
Eén die het geheugen betreft (dissociatieve amnesie).
Hier is er een onvermogen zich belangrijke persoonlijke gegevens te herinneren, meestal van traumatische of stressveroorzakende aard, zonder dat dit verklaard kan worden door gewone vergeetachtigheid. Vaak gaat het hier om oorlogservaringen of een eenmalige ernstige gebeurtenis zoals natuurramp, auto-ongeval etc.
Een tweede vorm betreft mensen die onverwachts op reis gaan (dissociatieve fugue).
Deze mensen gaan weg van huis, ze kunnen zich hun eigen verleden niet herinneren en nemen een andere identiteit aan. Ook deze vorm wordt met ernstige spanning of traumatische gebeurtenissen in verband gebracht. Er moet vermeld worden dat het hier niet gaat om mensen met een speciale vorm van epilepsie.
Een derde vorm betreft de persoonlijkheid (meervoudige persoonlijkheidsstoornis).
Hier gaat het vaak om vrouwen die lijden aan een meervoudige persoonlijkheidsstoornis. Deze mensen hebben twee of meer, duidelijk van elkaar te onderscheiden persoonlijkheden, die elkaar afwisselen met elk een eigen gedragspatroon. De afzonderlijke persoonlijkheden kunnen zich soms niets van elkaar herinneren. Soms horen deze mensen stemmen in hun hoofd en bestaat de kans op zelfbeschadiging zoals krassen in de polsen.
Een vierde vorm is de depersonalisatie ofwel het gevoel los te staan en een externe waarnemer te zijn van zijn eigen persoon (het gevoel alsof alles in een droom gebeurt).

Bij kinderen komen bovenstaande stoornissen ook voor. Ze klagen er meestal niet over en vragen niet om hulp. Vaak zijn het de gedragsproblemen die door de omgeving als storend of afwijkend ervaren worden, die de reden zijn voor het zoeken van hulp.

Hoe ontstaan dissociatieve stoornissen?
Zoals beschreven, worden dissociatieve stoornissen in verband gebracht met ernstige trauma's in de kinderjaren. Wanneer een
kind in een dergelijke situatie terecht komt wordt het overspoeld door angst waartegen geen fysiek verweer mogelijk is. Het kind kan zich mentaal 'losmaken' ofwel dissociëren. Het kan de lichamelijke gevoelens en de daarbij behorende emoties, die doorgaans met elkaar verbonden zijn, van elkaar scheiden om zich zodoende tegen de alles overweldigende gevoelens en angst te beschermen. Zo vertelde een meisje dat ze tijdens regelmatig terugkerend seksueel misbruik 'Polletje Helmgras' was want, zo vertelde ze, 'gras kan niet voelen'. Als een situatie keer op keer terugkomt kan een kind er rekening mee houden. Door te dissociëren kan het zichzelf beschermen. Zo zal een overlevingsstrategie ontstaan zelfs wanneer de bedreigende situatie al lang niet meer bestaat.

Wat kan de school merken?
Veel verschillende gedragingen kunnen gezien worden als symptomen van een dissociatieve stoornis.

  • Geheugenverlies: het zich niet meer kunnen herinneren en ontkennen van zaken waar ze overduidelijk voor verantwoordelijk zijn. Ze worden door de omgeving vaak als leugenaar gezien.
  • Plotseling vreemd gedrag: plotseling dingen stelen, agressief worden, of spullen vernielen.
  • Leeftijdsregréssie: zowel in spreken als in gedrag kan het kind jaren jonger lijken, op andere momenten kan het weer wel leeftijdsadequaat reageren.
  • Vreemd praten: het praten met verschillende stemmetjes alsof er verschillende kinderen zijn.
  • Tranceachtige toestanden: het plotseling in het niets staren, om vervolgens weer verder te gaan. Bij schoolwerk valt soms een opvallend verschil in niveau van functioneren waar te nemen, of het handschrift kan er opeens heel anders uitzien. Er wordt dan nogal eens aan 'petit mal' epilepsie gedacht.
  • Leerproblemen: niet alleen de gedragsproblemen vallen op maar ook kan het kind zeer wisselend presteren, soms is zelfs binnen een les een omslag merkbaar. Ook kan het vóórkomen dat wat in de ene toestand is geleerd niet kan worden gereproduceerd in een andere toestand. Later weet het kind het 'opeens' weer wel.
  • Het horen van stemmen in het hoofd.
  • Zelfverwonding: in een gedissocieerde toestand, waarin het kind niet de bijbehorende pijnsensaties heeft, kan het zichzelf verwonden, bijvoorbeeld door krassen in de pols.
  • Verbaasde deskundigen: volwassenen om het kind heen zoals familie, hulpverleners en docenten, zijn het vaak met elkaar oneens over wat er met het kind aan de hand is. Het kind is vaak anders in verschillende situaties. Het is zelfs mogelijk dat er situaties zijn waarin het kind zonder opvallende problemen functioneert.

Wat kan de school doen?
Een dissociatieve stoornis is een ernstig psychiatrisch ziektebeeld waar de adolescent zijn/haar leven lang door geïnvalideerd kan zijn. Door de veelheid van symptomen die op verschillende plaatsen anders tot uiting kunnen komen zal de mogelijkheid bestaan dat het kind zich anders op school presenteert dan thuis waardoor er onenigheid tussen docenten en ouders kan ontstaan. Bij gedragsproblemen, leerproblemen met wisselend presteren en daarnaast verschillend functioneren in verschillende situaties met in de voorgeschiedenis een ernstig psychotrauma, moet de mogelijkheid van een dissociatieve stoornis in het achterhoofd gehouden worden. Het stellen van de diagnose dissociatieve stoornis en vooral de aanpak van deze stoornis is een dermate gespecialiseerde zaak dat het van belang is bovenstaande symptomen te signaleren en met de jeugdarts te overleggen om tot een goede organisatie van hulpverlening te komen.

14.9 KINDEREN VAN OUDERS MET PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

Wat is het?
Opgroeien in een gezin met een psychiatrisch gestoorde ouder heeft consequenties voor de ontwikkeling van de kinderen uit dat gezin. Zij lopen een groter risico op het zelf krijgen van psychiatrische problemen. Ongeveer éénderde van deze kinderen krijgt zelf langdurige psychiatrische problemen. Toch is er nog een groot gedeelte van kinderen van deze ouders dat een redelijk normale ontwikkeling doormaakt; wat niet wil zeggen dat deze kinderen niet lijden. Zij kunnen er hun hele leven last van blijven houden.
Lange tijd is er voor de positie van de kinderen in deze gezinnen weinig belangstelling geweest, en nog steeds is het in veel gevallen nodig de zorg rondom deze kinderen te stimuleren.
Niet zo zeer de psychiatrische stoornis bij de ouder zelf, als wel de stress als gevolg daarvan, is bepalend voor het ontstaan van psychische stoornissen bij het kind. Het is ook niet zo, dat het kind automatisch de psychische ziekte van zijn ouder(s) krijgt, met uitzondering van die ziekten, waarbij een aangeboren en/of erfelijke factor vast lijkt te staan, zoals bij het syndroom van Gilles de la Tourette. Bovendien maakt het ook nog uit, of één of beide ouders een psychiatrische stoornis hebben.
Of het kind daadwerkelijk psychiatrische symptomen ontwikkelt, hangt af van beschermende en kwetsbaar makende invloeden. Een psychiatrisch gestoorde ouder is niet per definitie een slechte ouder. Wanneer de ouder voldoende in staat is op de behoeften van het kind te reageren, kan het kind zich binnen redelijke grenzen veilig en geaccepteerd voelen en zich normaal ontwikkelen. De hamvraag is of het gezinsleven normaal doorgang kan vinden. Soms is dan zelfs een opname van de ouder(s) gunstiger voor de kinderen, dan het dagelijks geconfronteerd worden met bizarre en onverwachte gedragingen (vooropgesteld dat er adequate opvang is geregeld).

Beschermende factoren zijn:

  • een voldoende bevredigende ouderkind relatie, ondanks de psychische ziekte van de betreffende ouder;
  • psychologische aanwezigheid van de andere ouder, die het kind kan steunen, opvangen en positieve ontwikkelingskansen biedt. Hetzelfde geldt min of meer voor de aanwezigheid van broers, zusjes en/of andere volwassenen in de familie of vriendenkring;
  • korte duur van de psychische stoornis van de ouder;
  • een normaal gezinsleven, zonder al te grote verstoringen van de dagelijkse routine;
  • weinig andere stressvolle levenservaringen;
  • redelijke sociale vaardigheden bij het kind, waardoor het in staat is zelf compensatie te zoeken voor wat het thuis tekort komt;
  • een veilig schoolklimaat, met aandacht en begrip voor het betreffende kind; als het dan thuis niet leuk is, dan tenminste op school wel!

Kwetsbaar makende factoren zijn:

  • verwaarlozing, ontbreken van ouderlijke zorg;
  • het betrokken worden in de symptomen van de ouder. Bijvoorbeeld het kind dat van jongs af aan moet voldoen aan de onrealistische eisen van een moeder met smetvrees;
  • slachtoffer zijn van agressieve handelingen of vijandig gedrag;
  • onderwerp of doelwit zijn van ouderlijke wanen;
  • het meemaken van veel traumatische gebeurtenissen;
  • langdurige, chronisch aanwezige psychische stoornissen bij de ouder(s);
  • verstoring van het gezinsleven;
  • lage economische status, te kleine behuizing, crimineel milieu.

Uit onderzoeken is bekend dat kinderen met psychiatrisch gestoorde ouders zich erg eenzaam kunnen voelen. Zij schamen zich ten opzichte van de buitenwereld en durven niet over hun probleem te praten. Vaak ook leven de gezinsleden langs elkaar heen, wat de gevoelens van eenzaamheid versterkt.

Wat kan de school doen?
Zorgen voor een prettige, veilige en open sfeer op school. Een plek creëren waar deze kinderen het wèl fijn hebben. De aanwezigheid van een vertrouwensfiguur op school kan nog eens extra ondersteuning bieden, niet alleen voor het kind, maar ook voor de ouders. Begrip en ondersteuning zijn sleutelwoorden in de benadering van deze kinderen!
Wees alert op de signalen die het kind uitzendt: wordt de stress te groot? Ontstaat er bij het kind zelf een psychische stoornis? Probeer na te gaan welke hulp het kind al krijgt via huisarts, RIAGG of psychiater. Overleg tijdig met de jeugdarts. Deze kan zo nodig overleggen met andere hulpverleners of medici.
In veel plaatsen zijn speciale projecten gestart met als doel aan deze kinderen snelle en adequate hulp te kunnen bieden. Veelal zijn het de RIAGG's die hieraan vormgeven, met bijvoorbeeld het KOPP-project (Kinderen van Ouders met Psychiatrische Problemen). Het is de moeite waard naar deze vorm van hulpverlening te informeren!

14.10 PSYCHOSEN IN DE PUBERTEIT

Wat is het?
Psychosen behoren tot de meest dramatische psychische ziektebeelden. In een psychotische periode is het besef van de werkelijkheid verminderd en is het vermogen om fantasie van werkelijkheid te onderscheiden afgenomen. "Psychose" is eigenlijk de benaming van symptomen die bij verschillende ziektebeelden kunnen voorkomen. Kenmerkend voor een psychose zijn angst, rusteloosheid, gestoord denken en waarnemen. Daarnaast is er sprake van minder specifieke symptomen: aandachts- en concentratie-problemen, afgenomen vermogen om plezier te kunnen beleven, belangstelling voor de dagelijkse dingen verliezen, en minder gevoelens hebben. Het gedrag van mensen met een psychose is vaak moeilijk te begrijpen; bovendien verschilt het van persoon tot persoon hoe een psychose tot uiting komt. De patiënt heeft vaak zelf niet in de gaten dat hij ziek is, hij ontkent zijn ziekte.
In de puberteit zijn er vier ziektebeelden van belang, waarbij psychosen een rol spelen:

Schizofrenie
Puberteitspsychose
Manisch depressieve psychose
Psychosen als gevolg van genotmiddelen

14.10.1.Schizofrenie

Wat is het?
Schizofrenie is een ernstige psychiatrische stoornis die verstrekkende gevolgen kan hebben voor het functioneren van de patiënt. De ziekte komt overal ter wereld voor, maar niet overal evenveel. In de Westerse wereld loopt, naar schatting, 1 : 100 mensen de kans de ziekte gedurende zijn leven te krijgen. Daarmee komt schizofrenie vaker voor dan suikerziekte, en ongeveer evenveel als reuma.
De ziekte komt bij jonge pubers nog zelden voor, maar het vóórkomen stijgt met het vorderen van de puberteit. Men schat dat 2 : 1000 jongeren tussen de 13 - 19 jaar de ziekte krijgen, aanvankelijk vaker bij jongens dan bij meisjes. Op latere leeftijd is dit verschil overigens verdwenen.
De verschijnselen van schizofrenie, die overigens niet gelijktijdig hoeven op te treden, zijn:

  • Psychotische verschijnselen, waarbij stoornissen optreden van het denken, in de waarneming en van het gedrag.
  • Bij een stoornis van het denken dient onderscheid gemaakt te worden naar een gestoorde denkvorm (chaotisch, onsamenhangend denken) en een gestoorde denkinhoud (wanen). Wanen zijn denkbeelden die niet op waarheid berusten, maar voor de patiënt waar zijn. Zo kan men denken achtervolgd te worden.
  • Stoornis in de waarneming: hallucinaties. Bij hallucinaties worden dingen waargenomen die er niet zijn. Het gaat om zintuiglijke waarneming (zien, horen, ruiken, voelen). Zo kan men stemmen horen die soms opdrachten geven.
  • Stoornis van het gedrag: vreemd en verward gedrag. Daarnaast een sterke verandering van het sociaal gedrag, wat tot uiting komt in zelfverzorging, contact met anderen en werkhouding. Bekende verschijnselen zijn kaalscheren of absurde kapsels.

Andere verschijnselen, optredend na de acute psychotische periode (die soms kort, soms lang aanwezig kunnen blijven):

  • verminderde energie, minder initiatief, apathie;
  • somber en uitgeblust zijn;
  • gedachten- en spraakarmoede;
  • een moe gevoel, veel op bed willen liggen;
  • een grote behoefte om alleen te zijn;
  • de minder specifieke verschijnselen zoals in de inleiding hierboven zijn genoemd.

Agressie en buitensporige angst komen wel voor, maar niet zo vaak als wordt verondersteld.
Voorafgaand aan de ziekte zien we vooral bij jongens vaak ernstige gedragsproblemen, vreemd seksueel gedrag en achteruitgang van schoolprestaties. Meisjes vertonen vaker schuw en teruggetrokken gedrag. Toch zijn het geen specifieke verschijnselen en blijft het moeilijk om de ziekte te zien aankomen.

Oorzaken van schizofrenie
Momenteel wordt schizofrenie gezien als een ziekte van de hersenen, waarbij naast aanleg verschillende biologische factoren een rol kunnen spelen, zoals bepaalde virusinfecties in de zwangerschap en geboortetrauma's. Zeker weet men het nog niet! Er zijn wel duidelijke aanwijzingen voor een erfelijke component.
Psychosociale factoren zijn van invloed op het daadwerkelijk tot uiting komen van de ziekte, alsmede op het beloop er van. Veel druk van buiten af, ingrijpende gebeurtenissen of ongunstige sociale omstandigheden kunnen leiden tot het (opnieuw) optreden van psychotische verschijnselen. Door de biologische kwetsbaarheid zijn patiënten zeer gevoelig voor stress!

Beloop
Schizofrenie, die in de puberteit begint, verstoort de normale ontwikkeling van het kind. Het volgen van onderwijs is moeilijk in een bepaalde periode van de ziekte, de puber blijft langer afhankelijk van zijn ouders en het opbouwen van een sociaal netwerk wordt belemmerd.
Het beloop op lange termijn is niet gunstig. Een kwart van de patiënten herstelt min of meer. De rest blijft sociaal verminderd tot extreem slecht functioneren en krijgt herhaaldelijk opnieuw psychotische periodes. Er zijn aanwijzingen dat vroege herkenning en vroege behandeling van de eerste psychose een gunstige invloed heeft op het beloop van de ziekte (van belang voor signaleren op school!).
Soms is (gedwongen) opname noodzakelijk; niet alleen wegens agressie, maar ook wegens ernstige teloorgang van maatschappelijk en/of sociaal functioneren of afnemende zelfzorg met ernstige bestaansverschraling.

14.10.2."Puberteitspsychose" of "Korte psychotische stoornis".

De oude term "puberteitspsychose", staat tegenwoordig ter discussie. Men twijfelt er aan of er een aparte "puberteitspsychose" bestaat. Tegenwoordig valt de "puberteitspsychose" onder de benaming "Korte psychotische stoornis" die per definitie langer dan één dag en korter dan een maand duurt. Een vaststaand feit is wel dat pubers blootstaan aan veel stress, alleen al door de stormachtige ontwikkeling die ze doormaken. Daarvoor gevoelige personen kunnen dan ook in een psychose komen. Sommige van die psychoses in de puberteit kenmerken zich door een acuut begin zonder voortekenen, een korte duur en meestal zonder herhalingen. De sociale relaties zijn stabieler. Nogal eens worden de symptomen gebagatelliseerd en wordt de ernst van de situatie niet onderkend. "Het gaat wel over; het hoort bij zijn ontwikkelingsfase", is een veel gehoord argument. Bij een psychose in de puberteit moeten de "rode lampjes" gaan branden en dient psychiatrisch onderzoek plaats te vinden! Er blijken nogal wat kinderen te zijn met een aanvankelijk gediagnosticeerde "puberteitspsychose", die later toch een schizofrene ontwikkeling doormaken.
Bij meisjes kunnen de op gang komende hormonale veranderingen een rol spelen. In de tweede helft van de menstruatie cyclus komen dan psychotische periodes voor, die weer verdwijnen als de menstruatie op gang is gekomen.

14.10.3.Manisch-depressieve psychose

Het begin is plotseling, zonder voortekenen, meestal met een depressief beeld. Daarna volgt een manische periode, die het spiegelbeeld vormt van de depressie. De patiënt heeft energie te veel, slaapt weinig, is overmoedig en in veel zaken ongeremd, bijvoorbeeld op seksueel of financieel gebied. Hij denkt als het ware te snel. In deze periode komen nogal eens grootheidswanen voor. Bij de puber kan het beeld sterk lijken op een beginnende schizofrenie door het optreden van "schizofreenachtige" verschijnselen.

14.10.4.Psychosen als gevolg van genotmiddelen

Alcohol, cannabis, ecodrugs en XTC-pillen kunnen een psychotisch beeld geven dat soms moeilijk te onderscheiden is van een schizofrenie of manisch-depressieve psychose. Vooral de combinatie van "speed" (amfetamine = pepmiddel!) met XTC is berucht. Waarschijnlijk speelt aanleg tot het ontwikkelen van een psychose hier een rol.

Wat kan de school doen?
Zoals eerder genoemd, is een snelle signalering van belang. Wees gealarmeerd bij een plotselinge afname van de schoolprestaties met daarbij een veranderd sociaal gedrag. Specifieke voortekenen zijn er niet, wat het vaak lastig maakt om een onderscheid te maken met de "gewone" emotionele problemen. Wanneer het kind daarbij moeilijk te volgen is, niet invoelbaar gedrag vertoont en erg achterdochtig is, moet je gaan denken aan een schizofrene ontwikkeling. Bij twijfel kan vroeg overleg met de jeugdarts handvaten geven om gerichter te kunnen observeren.
Behandeling dient plaats te vinden vanuit de psychiatrische hulpverlening: in de eerste, acute fase door middel van medicijnen, later mede in de vorm van individuele en gezinsbegeleiding, en (als schoolgang mogelijk is) begeleiding van de school.

14.11. BORDERLINE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS

Wat is het?
Globaal gesteld kunnen we zeggen dat de borderline adolescent gekenmerkt wordt door een voortdurend patroon van instabiliteit en wel op het gebied van relaties, zelfbeeld, stemming en impulscontrole, beginnend in de vroege volwassenheid.
Er zijn verschillende theorieën die het ontstaan proberen te verklaren, één hiervan gaat uit van een verstoorde moederkind relatie met name in de peuterjaren wanneer het kind de wereld gaat ontdekken en zich gaat losmaken van de moeder. Door deze verstoorde moederkind relatie is de relatievorming in het algemeen bemoeilijkt evenals het proces van zelfstandig worden en losmaken.
Als we dit verder uitwerken zien we dat de borderline adolescent een jarenlange problematische relatie heeft met zijn ouders met hoogoplopende conflicten. Meestal wordt dit beeld in de adolescentie duidelijker. De adolescent tracht zich los te maken van zijn ouders. Ze lopen vaak van huis weg maar nemen hun problemen mee. In de meeste gevallen is er sprake van antisociaal gedrag, zoals stelen, liegen, spijbelen, agressie. Prestaties op school zijn vaak wisselend en er zijn veel gedragsproblemen.
Borderline adolescenten kunnen niet goed alleen zijn en relaties met anderen betekenen veel voor ze. Ze leggen makkelijk contact met leeftijdgenoten. In de manier waarop ze relaties aangaan is een duidelijk patroon te herkennen; zij idealiseren de ander een tijd lang en hebben de verwachting dat deze vriend of partner de oplossing zal bieden voor al hun tegenspoed.
In een latere fase blijkt de vriend of partner maar ook docent toch teleur te stellen (waarbij de relatie al snel als "geheel waardeloos" bestempeld zal worden) en uiteindelijk voelt de borderline adolescent zich in de steek gelaten. Iemand kan door een borderline adolescent vandaag als 100% goed worden beoordeeld en morgen als waardeloos worden bevonden. Een tussenweg bestaat voor de borderline adolescent niet. Ze worden vaak echt in de steek gelaten omdat hun vrienden niet meer op kunnen tegen de heftige emoties, de zware "claims" en de openlijke of bedekte agressieve uitingen. In de fase van verlating krijgt de borderline adolescent agressieve gevoelens, zich uitend in bekvechten, sarcasme of manipuleren met zelfmoord. Maar ook impulsieve gedragingen kunnen optreden zoals alcohol- of drugsgebruik, geld verkwisten, overmatig eten, roekeloos autorijden of agressieve uitbarstingen. Er kan automutilatie (= zelfverwonding) vóórkomen zoals snijden of krassen in de pols.

Hoe vaak komen borderline adolescenten voor?
Uit onderzoek is bleek bij 1-2% van de volwassen een borderline persoonlijkheidsstoornis voor te komen. Het is niet bekend hoe groot dit percentage bij de adolescenten is. Wat we wel weten is dat bij probleemjongeren (zoals psychiatrisch opgenomen adolescenten, jeugdige delinquenten en zwerfjongeren) regelmatig borderline persoonlijkheidsstoornissen (tot 25%) worden aangetroffen. Over het algemeen komt deze stoornis vaker voor bij meisjes dan bij jongens.

Wat kan de school doen?
De problemen waar de school tegen aan kan lopen zijn veelal onder te verdelen in leerproblemen en gedragsproblemen met ordeverstoring in de klas.
Staan de leerproblemen op de voorgrond dan kan individugericht en strak gestructureerd onderwijs misschien helpen. Van belang hierbij is overleg met de leerling omdat autoritair opleggen zeker tot conflicten zal leiden. Ook overleg met de ouder(s) is van groot belang omdat (ook) zij het door school gevoerde beleid moeten steunen. Zonder hun steun zal veel inspanning tevergeefs blijken te zijn. Hierbij dienen evenwel de eigen grenzen en betrokkenheid van de docent goed bewaakt te worden evenals het klimaat in de klas voor andere leerlingen. Borderline adolescenten blijken vaak weinig inzicht te hebben in hun problematiek en de contacten tussen school en ouders lopen vaak moeizaam. De meeste borderline adolescenten komen pas in aanraking met de hulpverlening wanneer er hoog oplopende conflicten zijn met ouders, gewelddadig gedrag, dreiging met zelfmoord of automutilatie. Signalering en goede inventarisatie van de problemen op school kunnen veel bijdragen aan een juiste beleidsvorming door de hulpverlening bij deze vaak ingewikkelde problematiek.

14.12. EETSTOORNISSEN: Anorexia Nervosa en Boulimia

14.12.1.Inleiding

Wat is het?
Onder eetstoornissen wordt verstaan: een gestoorde manier van denken en gedrag wat betreft de verhouding tot voedsel, gewicht en eigen lichaam. Alles wat met eten te maken heeft is voor mensen met eetstoornissen beladen. Het leven wordt beheerst door eten en voedsel. De twee uitingsvormen van eetstoornissen zijn anorexia nervosa (AN) en boulimia (B).
AN wordt gekenmerkt door extreem aan de lijn te doen en B door geen controle over het eetgedrag, zich uitend in onbedwingbare eetbuien. De jongere met AN is mager tot zeer mager, terwijl de jongere met B er vaak gewoon uitziet, maar ook te dik of te mager kan zijn. Eetstoornissen komen het meest voor bij jonge mensen tussen de 12 en 25 jaar. De vrouwen zijn verreweg in de meerderheid (85-95%). Naar schatting heeft 0.5% van de vrouwen AN en 2% B.

14.12.2.Uitingsvormen

Anorexia Nervosa
Anorexia nervosa betekent "Gebrek aan eetlust ten gevolge van zenuwen", dit is misleidend, want er is wel degelijk eetlust die zij meestal met succes weten te bedwingen, soms zelfs door gebruik van amfetamine, het drinken van azijn of extreem veel sambalgebruik. Soms echter is de eetlust zo sterk, dat er toch een eetbui uit voortkomt.
AN lijkt schijnbaar plotseling te ontstaan, maar meestal kan men achteraf reconstrueren, dat het al maanden soms al jaren, sluimerde. Veelal begint het met een besluit te vermageren. Opvallend is dat het om een paar pondjes kan gaan, ook bij een normaal gewicht. Vaak gaat het om voorbeeldige, extraverte jongeren, die grote moeite hebben onafhankelijk van hun ouders te functioneren en seksualiteit en agressie als beangstigend en verwarrend ervaren.
In plaats van open, opgewekt en makkelijk worden ze humeurig, grillig en teruggetrokken. Voordat er groot gewichtsverlies optreedt, verbreken ze sociale contacten, slapen slecht, de menstruatie blijft uit, en er treedt een toename op van lichamelijke activiteit om calorieën te verbranden (sporten, traplopen, fietsen). Vaak wil men een uitlokkende gebeurtenis aanwijzen, maar veeleer lijkt het samen te gaan met normale veranderingen, zoals naderend eindexamen, uit huis gaan van broer of zus, etc. Na de fase van humeurig en hyperactief zijn, dieet houden en gewicht verliezen (meestal tot 50 kg.), komt er een fase waarin ze nog strenger worden en in korte tijd nog 10 kg. afvallen. Ze hebben dan geen greep meer op de ziekte; de ziekte neemt zelf het heft in handen. AN-patiënten zijn in de regel extreem mager, maar door hun gestoord beeld over hun lichaam ervaren ze zichzelf als te dik. Dit gestoorde lichaamsbeeld is de essentie van de stoornis. Ook is er een bepaalde manier van omgaan met kleding, sommigen dragen zo klein mogelijk, anderen dragen juist verhullende kleding, zoals dikke truien, wijde broeken, etc. Omdat de omgeving er meestal erg op aandringt dat ze meer moeten eten, terwijl het hun juist erg tegenstaat, komt het voor dat jongeren met AN voor hun omgeving verbergen dat ze niet eten. Ze halen daarvoor allerlei trucs uit, zoals stiekem gaan braken, weggooien van lunchpakket, zeggen dat ze net gegeten hebben, etc. Daarnaast zullen zij vaak hun ziekte ontkennen en niet eerlijk antwoord geven op vragen betreffende eetgewoontes en overmatig sporten. Ze weten alles af van diëten en calorieën en zijn daar een groot deel van de dag in hun gedachten dwangmatig mee bezig. Sommige gebruiken naast hun dieet plas- of laxeermiddelen met alle nare gevolgen vandien.
De ziekte kan op verschillende manieren verlopen en het valt van tevoren niet te voorspellen hoe het beloop zal zijn. Sommigen worden in korte tijd beter, anderen blijven jarenlang ziek. Een deel overlijdt, meestal ten gevolge van vermagering of zelfdoding.

Boulimia
Boulimia betekent letterlijk "honger hebben als een rund". Ook deze benaming klopt niet helemaal, omdat jongeren met B in korte perioden heel veel eten en daarmee doorgaan, ook als ze geen honger meer hebben. Iemand met B lijdt aan eetbuien. Deze eetbuien vinden plaats in afzondering en in korte tijd worden makkelijk te nuttigen calorierijke producten gegeten zoals chips, koek, zoutjes, etc. Na deze eetbuien voelen ze zich somber en volgt er een periode van vasten.
Iemand met B heeft een sterke behoefte aan eten om een gevoel van spanning te reduceren, omdat men eten ervaart als iets dat troost geeft.
Om niet te dik te worden door de eetbuien wekken ze vaak zelf braken op, misbruiken ze soms laxeermiddelen of doen aan extreme lichaamsoefening. Ze kunnen heftig lijden onder het idee dat ze te dik zijn of dat hun lichaam niet mooi genoeg is, ook als daar objectief geen aanleiding voor is. Eten en lichaamsgewicht zijn obsessies voor hen. Ze tobben over wat ze wel en niet kunnen eten en wat daarvan de gevolgen voor hun uiterlijk kunnen zijn.
Mensen met B hebben in de regel een perfecte façade ontwikkeld en komen open en tevreden over, maar zijn in wezen erg ontevreden over zichzelf. B-patiënten hebben vaak wisselende stemmingen en het aantal suïcidepogingen ligt bij hen hoger dan bij patiënten die AN hebben.
Daarnaast verschillen mensen met B van mensen met AN, omdat ze in veel mindere mate hun behoeften kunnen verdringen; behoeften die naar buiten komen in de vorm van niet beheersbare eetbuien. In tegenstelling tot AN zijn ze niet extreem mager, maar hebben een wisselend gewicht; de variatie bedraagt ca. 5 kg. Het essentiële verschil zit echter in het bij B minder gestoorde zelfbeeld. Vaak ook zijn ze minder dwangmatig dan in geval van AN.

Hoe krijg je het?
De oorzaken voor AN en B zijn maar gedeeltelijk bekend en in ieder geval complex. Culturele, sociale en psychologische factoren spelen een rol. Ook zijn er aanwijzingen dat erfelijkheid een rol speelt.
Daarnaast komt het voor dat ernstige traumatische ervaringen in de jeugd, zoals bijvoorbeeld incest, ten grondslag kunnen liggen aan de eetproblemen.

Gevolgen van eetstoornissen
De psychische verschijnselen die zich voor kunnen doen zijn somberheid, eenzaamheid, gevoel van nutteloosheid en weinig eigenwaarde. Daarnaast zijn er ook belangrijke lichamelijke gevolgen, zoals het uitblijven van de menstruatie, botafbraak (osteoporose - vaak onherstelbaar), chronische vermoeidheid en spierzwakte, aantasting van het gebit (door veelvuldig braken) en hartritmestoornissen (door kaliumtekort; eveneens door veelvuldig braken). De ziekte kan een zeer ernstig beloop hebben: twintig jaar na het begin van AN is 15% van de patiënten door uitputting of door zelfdoding overleden.

Behandeling
Hoe korter de eetstoornis bestaat en hoe jonger de patiënt is, des te groter de kans op herstel. Bij B is psychotherapie geïndiceerd die gericht is op het gestoorde eetpatroon en alle emotionele belevenissen van eetbuien, vasten, braken en misbruik van laxeermiddelen.
Bij AN kan de lichamelijke toestand zo slecht zijn dat ziekenhuisopname geïndiceerd is om ernstige ondervoeding te behandeling; pas daarna kan psychotherapie plaatsvinden, eventueel ondersteund door medicatie.

Hoe kunt u een eetstoornis herkennen?
Om een eetstoornis te herkennen is het belangrijk te weten wat de belangrijkste symptomen zijn. Daarvoor wordt verwezen naar bovenstaande tekst. Vaak gaat het om meerdere signalen die opgevangen worden door verschillende personen, zoals de mentor, de leerkracht, maar ook de gymnastiekleraar en de medeleerlingen.
De signalen kunnen zijn: gewichtsverandering, vreemde eetgewoonten, veelvuldig toiletbezoek, abnormale toename van lichaamsactiviteit, maar ook achteruitgang in schoolprestaties door afname van concentratie en sociaal isolement en vereenzaming, stemmingsveranderingen (humeurig, prikkelbaar).

Wat kunt u als docent doen?
Bij een vermoeden is het belangrijk te overleggen met jeugdarts of jeugdverpleegkundige. Probeer het vertrouwen te winnen van de leerling en deze te motiveren voor een bezoek aan jeugdarts of huisarts.
Bij AN-patiënten wordt men vaak geconfronteerd met ontkenning van het probleem omdat de patiënt geen inzicht in de ziekte heeft.
Het ontwikkelen van een vertrouwensband kan ze dan toch vaak motiveren om hulp te zoeken. Het is ook belangrijk om de ouders hierbij te betrekken, mits de situatie het toelaat. De jeugdarts of jeugdverpleegkundige kan naar RIAGG of andere instantie binnen de geestelijke gezondheidszorg verwijzen.
Uit preventief oogpunt moet u heel voorzichtig zijn met uitlatingen over lichamelijke kenmerken en uiterlijk. Die worden vaak als kritiek opgevat.

Wat kan de school doen?
Een klassengesprek en/of ouderavond over "zelfbeeld", "omgaan met kritiek", "groepsdruk" etc. kan preventief werken of een ingang bieden voor hulpverlening. Een gesprek over eetstoornissen of anorexia of boulimia is contraproductief. Bekijk de regels over "omgaan met elkaar" ook eens in dit kader.

Meer informatie op www.sabn.nl